Съхранение на кръв от пъпна връв

Практиката за събиране и съхраня­ване на кръв от пъпна връв става все по-разпространена. Причината за това е, че клетките, съдържащи се в тази кръв, имат терапевтичен потенциал за лечение на злокачествени и добро­качествени заболявания на кръвта и имунната система. 

Кръвта от пъпна връв се използва в трансплантационната медицина от извършването на първата алогенна трансплантация с кръв от пъпна връв през 1988 г. и дейността бързо се разраства през последните 25 години.

Алогенната трансплантация с кръв от пъпна връв при деца е със сходно ниво на преживяемост като трансплантаци- ята на хемопоетични стволови клетки от други източници (напр. костен мозък), а резултатите при възрастните стават все по-добри.

В последните години нарасна броят банки за кръв от пъпна връв, които предлагат, срещу първоначална и годишна такса, възможност на семей­ствата да съхраняват кръвта от пъпната връв на децата си евенту­ално за лична употреба в бъдеще. Днес пред родителите стои въпросът дали
след раждането да дарят кръвта от пъпната връв за обществени цели, да я съхранят за частно ползване или да не я използват въобще.

Ако Ви предстои да станете родители, информацията в този материал може да Ви помогне да вземете информирано решение какво да направите с кръвта от пъпната връв на детето си.

Настоящият Наръчник е изготвен от Европейския комитет по трансплантацията на органи към Съвета на Европа, съставен от международно признати експерти, за да предостави ясна, точна и обективна информация относно използването на кръв от пъпна връв в медицината, както и да помогне на родителите да се запознаят с възмож­ностите за съхранение на кръв от пъпна връв.

 

Какво представлява кръвта от пъпна връв?

 

След като детето се роди и се пререже пъпната връв, в кръвоносните съдове на плацентата и свързаната с нея част от пъпната връв остава известно коли­чество кръв. След раждането новоро­деното вече не се нуждае от тази кръв, която се нарича „кръв от пъпна връв“.

Кръвта от пъпна връв съдържа всички обичайни елементи на кръвта – червени кръвни клетки (еритроцити), бели кръвни клетки (левкоцити), тромбоцити и плазма. Освен това обаче тя е богата и на хемопоетични стволови клетки, подобни на съдържащите се в костния мозък.

Стволовите клетки имат забележи­телен потенциал да се превръщат в множество различни видове клетки в организма по време на ранното развитие и растежа на детето. Те служат като вътрешна система за поправка – делят се общо взето без ограничения, за да попълват недостига на други клетки, през целия живот на човека. Поради това могат да предложат въз­можности за лечение на редица заболявания.

Хемопоетичните стволови клетки са кръвните клетки, които пораждат всички останали кръвни клетки. Кръвните клетки са жизненоважни за човешкия организъм. Те са три вида:

•   Червени кръвни клетки (еритроцити), които пренасят кислорода в тялото;

•   Бели кръвни клетки (левкоцити), които са част от имунната система, защитаваща организма от инфекции и „чужди“ тела, например туморни клетки;

•   Тромбоцити, които участват във физиологичния процес, спиращ кръвотечението.

Всяка година при хиляди пациенти се откриват злокачествени или добро­качествени хематологични заболява- ния, които могат да се лекуват с трансплантация на хемопоетични стволови клетки като част от лечението. След трансплантирането им хемопоетич- ните стволови клетки могат да въз­становят клетъчната популация на костния мозък на пациента, да се размножат и разпределят в зрели и функциониращи кръвни клетки.

 

Как се взема кръвта от пъпна връв?

 

След като бебето се роди, пъпната връв се прерязва. Бебето и майката вече не се нуждаят от кръвта от пъпната връв и плацентата. На този етап може да се събере кръвта от пъпната връв – преди или след изваждането на плацентата, в зависимост от възприетата в съответ­ната болница процедура. Ако кръвта от пъпната връв не бъде събрана за съх­раняване, тя се изхвърля и унищожава като биологичен отпаден продукт в съответствие с националните и между­народните разпоредби.

Кръвта от пъпна връв се събира в стерилен сак, който се нарича единица кръв от пъпна връв. За да се съберат достатъчно клетки, които да могат да се използват за трансплантация, е важно да се събере достатъчно количество кръв (в някои страни се препоръчва най-малко 70 мл).

След това сакът се изпраща в банка за кръв от пъпна връв, където се извършват тестове и контролни изследвания (кръвна картина, липса на преносими заболявания, HLA типи­зиране). Много от събраните единици кръв от пъпна връв в крайна сметка не се съхраняват за трансплантация,
защото не съдържат достатъчно кръв или клетки за трансплантиране на пациент.

Когато единицата кръв от пъпна връв е определена като годна за трансплан- тация, тя получава идентификационен номер и се замразява за дългосрочно съхранение в банка. Обикновено единиците кръв от пъпна връв се съх­раняват в течен азот или в газова фаза на течен азот, за да се поддържа темпе­ратура от -150°C или по-ниска.

След като се събере и остави за съхра­нение в публична банка, единицата се вписва в регистър и е на разположение на пациентите.

 

За какво се използва кръвта от пъпна връв?

 

Понастоящем трансплантацията на хемопоетични стволови клетки е един­ственото лечение за пациенти със забо- лявания на кръвта и имунната система, като миелом, левкемия, лимфом и миелопролиферативен синдром.

Пациентите с тези заболявания се подлагат на големи дози химиотерапия или лъчете- рапия, за да се унищожат всички болни клетки в собствената им кръв. След това лекарите използват хемопоетични стволови клетки, за да попълнят костния им мозък със здрави клетки.

Хемопоетичните стволови клетки, които се използват за трансплантация, могат да бъдат получени от различни източници:

• Костен мозък. Събира се от тазоваткост. Това е основният източник на хемопоетични стволови клетки през последните няколко десетилетия. Първата трансплантация на костен мозък е обявена от д-р Е. Донъл Томас през 1957 г., който по-късно получава Нобелова награда за основополагащите си изследвания.

• Периферна кръв. За да се съберат хемопоетични стволови клетки от кръвта, донорът трябва да приема лекарства, които предизвикват напускане на хемопоетичните стволови клетки от костния мозък и навлизането им в кръвообращението, откъдето лесно могат да бъдат събрани посредством процедура, наречена афереза.

• Кръв от пъпна връв. Първата трансплантация с хемопоетични стволови клетки е извършена през 1988 г. от д-р Илейн Глъкман за лечение на петгодишно момче, страдащо от анемия на Фанкони. Трансплантацията на хемопоетични стволови клетки може да се осъществи с клетки от друг човек (роднина или донор без роднинска връзка). Това се нарича „алогенна трансплантация“. Възможно е също да се осъществи трансплантация със собствените хемопоетични стволови клетки на пациента. Това се нарича „автоложна трансплантация“.

Стволовите клетки от костен мозък и периферна кръв се вземат от живи донори – роднини на пациента или доброволци, които нямат роднинска връзка. Донорите доброволци са бла­городни хора, които безкористно се вписват в националните регистри на донорите на костен мозък в случай че съвместим пациент се нуждае от техните клетки. Националните регистри са свързани с международ­ните, за да имат пациентите макси­мална възможност да открият най-под­ходящия донор.

Кръвта от пъпна връв е алтернативен източник на хемопоетични стволови клетки, широко използван при пациенти, за които няма съвместим донор.

За разлика от стволовите клетки от костен мозък и периферна кръв, които се събират от донора едва когато пациентът се нуждае от тях, единиците кръв от пъпна връв се събират и съх­раняват предварително и могат да се набавят незабавно за всеки пациент, нуждаещ се от спешна трансплантация. 

Тъй като имунната система на новороденото не е узряла, когато кръвта му се използва като източник на хемопоетични стволови клетки, не е необходимо толкова точно съв­падение между донор и реципиент, колкото когато донорът на стволови клетки е възрастен. 

Затова при трансплантиране на хемопоетични стволови клетки от кръв от пъпна връв рискът пациентът да развие реакция на при­садката срещу приемателя (състояние, при което хемопоетичните стволови клетки от донора атакуват тъканите и органите на пациента) е много по-нисък в сравнение с използването на стволови клетки от периферна кръв или костен мозък.

За да се използва една единица кръв от пъпна връв за трансплантация, тя трябва да съдържа достатъчно стволови клетки. Количеството и качеството на клетките в единиците, съхранявани в една банка, са различни и тези фактори се влияят от естестве­ните различия в самата кръв от пъпна връв и начина, по който тя се събира, транспортира, обработва и съхранява. За да бъде успешна трансплантацията на стволови клетки от кръв от пъпна връв, е важно да се следват строги процедури на всички етапи на банки- рането на кръв от пъпна връв.

МОДЕЛИ НА БАНКИРАНЕ НА КРЪВ ОТ ПЪПНА ВРЪВ

Банкиране за обществено ползване

Обществените банки събират, обра­ботват и съхраняват единици кръв от пъпна връв за алогенна трансплан- тация. В много случаи тези банки се финансират от националните здравни системи и съхраняват единици, дарени алтруистично от родители за евенту­ално ползване от пациенти в нужда.

Обществените банки освен това съхра­няват проби за „роднинска алогенна“ употреба – т.е. трансплантация на брат или сестра на донора, – ако преди раждането на детето-донор братът или сестрата е получил(а) диагноза, която може да се лекува посредством кръв от пъпна връв.

Когато родителите дарят кръв от пъпна връв на обществена банка, те подписват формуляр за информирано съгласие, с който разрешават на банката да впише

кръвта от пъпната връв на детето им в национален регистър, в който могат да се търсят подходящи донори за съответни пациенти. Кръвта от пъпна връв се вписва единствено по вида тъкан, без информация за самоличнос-

тта на донора. Успешното намиране на съвместими донори зависи от размера и разнообразието на запасите от кръв от пъпна връв. Затова всички нацио­нални регистри в света са свързани и споделят информация за съхраня­ваните от тях единици. Това спомага за намиране на най-подходящия и съвместим донор за всеки реципиент в нужда.

Функционирането на банките за обществено ползване се урежда от националното законодателство и трябва да следват строги протоколи с цел придобиване на безопасни и висококачествени единици кръв от пъпна връв с голям брой клетки, тъй като целят да банкират възможно най-много единици, които да бъдат използвани за установени терапии. Едва след това техните единици могат да се включат в националния регистър. В някои страни се изисква и между­народна акредитация (FACT-NetCord или AACBB). Освен това тази акреди- тация е задължителна за банки за кръв от пъпна връв, вписани в световния регистър на донорите.

Банкиране за семейно ползване

В банките за кръв от пъпна връв за семейна употреба се събират, обработ­ват и съхраняват кръвни единици за автоложна или семейна употреба – т.е. тези единици кръв от пъпна връв се съхраняват за ползване единствено от донора или от негов роднина, в случай че в бъдеще развие заболяване, при което е необходимо лечение с хемопое- тични стволови клетки.

За да получат разрешение за извърш­ване на дейност, всички банки за кръв от пъпна връв трябва да отговарят на общи национални изисквания за добри производствени практики и маркетинг. Въпреки това някои основни критерии за качеството на съхраняването на единиците кръв от пъпна връв, пред­назначени за трансплантация (напр. количеството кръв, което трябва да се събере, максималния срок между съби­рането и обработването и броя клетки на единица), невинаги са предвидени в националното законодателство, а по-скоро в стандарти, разработени от специализирани международни организации за акредитация (напр. FACT-NetCord или AACBB). Затова родителите трябва също да проучат дали банката има и други акредита- ции от специализирани международни органи.

Освен това родителите следва да се информират какво ще се случи с
тяхната единица кръв от пъпна връв, ако банката бъде закрита.

В допълнение, те трябва да имат предвид и че в повечето банки за семейно ползване единиците кръв от пъпна връв се изхвърлят, ако родите­лите прекратят плащането на таксата за съхранение.

Алтернативни схеми за съхранение на кръв от пъпна връв

В днешно време се предлагат алтерна­тивни възможности за банкиране на кръв от пъпна връв. Хибридните банки например предлагат на семействата възможност да съхраняват своята единица кръв за частни цели или да я дарят за обществено ползване. Кръвта се съхранява в един център, независимо от избора на семейството.

Също така, в някои страни законодателството позволява частно съхраня­ване на единици кръв от пъпна връв за автоложна или семейна употреба, но те трябва да бъдат на разположе­ние за алогенна трансплантация, ако при търсене в регистъра се окажат подходящи за друг пациент.

 

КАКВИ СА РАЗЛИКИТЕ МЕЖДУ ДАРЯВАНЕ ЗА ОБЩЕСТВЕНО ПОЛЗВАНЕ И СЪХРАНЕНИЕ ЗА СЕМЕЙНО ПОЛЗВАНЕ

 

Ако майката отговаря на изисква­нията за събиране и кръвта от пъпната връв на детето й е напълно годна за трансплантация, кръвта може да се съхранява в обществена банка.

Даряването на обществена банка е предимно в интерес на другите и може да спаси живота на всеки, който е подходящ реципиент за съответната единица. То дава надежда на пациенти, които нямат подходящ донор на костен мозък в семейството си, и увеличава шанса им да намерят съвместим донор в международните регистри.

Обществените банки приемат за съх­ранение единствено висококачест­вени единици кръв от пъпна връв, за които е вероятно да съдържат доста­тъчно клетки за трансплантация, тъй като целта на тези банки е да съхра­няват само единици кръв от пъпна връв с възможно най-висок шанс да спомогнат за успешен изход от лечението. И в действителност, до 80 % от единиците, събрани в родилните отделения, се изхвърлят от обществе­ните банки, защото не съдържат дос­

татъчно клетки, били са замърсени и/ или са загубили жизнеспособността си по време на транспортирането им от мястото на събиране до банката съгласно стандартите за качество, зададени от международните органи­зации за акредитация.

От друга страна, банките за семейно ползване съхраняват единици за използване от донора или негов близък роднина. Частните банки за кръв от пъпна връв за семейно ползване невинаги спазват същите строги критерии за приемане на проби като обществените банки и могат да съх­раняват единици кръв от пъпна връв дори ако те нямат ключовите характе­ристики (т.е. количеството кръв и броя клетки), необходими за успешна транс- плантация при бъдещи възрастни пациенти.

Много пациенти може би смятат, че с използването на тези услуги сключват „биологична застраховка“ за детето си, и преценяват, че спокойствието, което частното съхраняване дава, оправдава разхода. Родителите обаче трябва да знаят, че използването на собствена кръв от пъпна връв за автоложна трансплантация е малко вероятно. Съществуват множество изследва­ния на вероятността за автоложна употреба, която се оценява на 1:20 000

до 1:250 000 случая. Освен това няма гаранция, че една-единствена единица кръв от пъпна ще съдържа доста­тъчно хемопоетични стволови клетки за лечение на пораснали деца и на възрастни. В тези случаи съхранява­ната в частна банка единица няма да е достатъчна и все пак ще има нужда от допълнителни единици (най-вероятно от донор без роднинска връзка, съхра­нявани в обществена банка).

Освен това, като се има предвид, че вероятността единица кръв от пъпна връв да бъде освободена в рамките на 15 години е много малка, много е вероятно единицата все още да е налична, ако донорът или негов роднина (брат или сестра) се нуждае от трансплантация в бъдеще, дори ако се съхранява в обществена банка.

Добре е родителите да са особено внимателни с рекламните практики, използвани от някои семейни банки. Понякога данните, които се предос­тавят на родителите, са непълни или неверни, не са подкрепени от научни доказателства и могат да ги подведат на вземат неинформирано решение. Много семейни банки предлагат в рекламите си бъдещи приложения на материала, които все още не са установени. Има множество текущи научни изследвания и клинични про­
учвания в областта на регенеративната медицина, в които се използват частно съхранявани единици кръв от пъпна връв. Те обаче все още не са предста­вили значими научни доказателства за намиране на лечение за заболява- ния, като диабет, сърдечни нарушения, церебрална парализа и аутизъм. Освен това всяка подобна бъдеща терапия може да се осъществи и със стволови клетки, получени от други източници, като костен мозък и периферна кръв, и то на по-ниска цена от тази за частно съхраняване на кръв от пъпна връв.

Много международни организации, компетентни институции и научни общества по света възразяват срещу спекулацията с възможни бъдещи приложения на кръвта от пъпна връв. Вместо това те насърчават алтруистич- ното даряване на такава кръв на банки за обществено ползване.

Тези клетки се предоставят на разпо­ложение за лечение на пациенти със специфични заболявания и състояния – практика, която доказано е спасила живота на хиляди хора в целия свят. Банкирането на кръв от пъпна връв за обществено ползване осигурява международна солидарност и е много ефективен начин за съхраняване на стволови клетки от кръв от пъпна връв.

Може ли всяка майка да дари кръв от пъпна връв?

Всяка здрава майка с нормална бремен­ност може да дари кръв от пъпна връв.

При определени условия обаче майките нямат право да дарят кръв от пъпна връв. Някои от тях са:

Близнаци или многоплодно раждане: близнаците по правило са по-малки и нямат достатъчно кръв в пъпната връв за трансплантации;

Предтерминно раждане: по-малките бебета обикновено нямат достатъчно кръв в пъпната връв за трансплантации, а и тези раждания често са свързани с усложнения;

Ако майката, бащата, братята или сестрите на новороденото страдат от онкологично заболяване;

Ако майката има диабет и приема инсулин, съдържащ животински продукти (говежди инсулин);

Ако на майката е трансплантиран орган или тъкан през последните 12 месеца;

Ако майката има повишен риск от заболяване, пренасяно по кръвен

път (напр. наскоро си е направила татуировка или пиърсинг със споделени с други хора или нестерилни мастила, игли, инструменти или процедури);

• Ако майката е живяла в регион с някои по-разпространени заболявания, пренасяни по кръвен път.

Тези ограничения имат за цел да предпазят пациентите, които се нуждаят от трансплантация, както и самите донори. Лекарите или акушер­ките, които извършват скрининга, могат да отговорят на въпросите Ви относно Вашата конкретна ситуация.

Решението дали да дарите е лично и трябва да бъде основано на надеждна информация и консултации, които можете да получите от здравните органи и своя лекар.

Ще трябва ли да се изследвам, за да даря кръв от пъпна връв?

Да, ако решите да дарите кръв от пъпната връв на детето си за общест­вено ползване, ще трябва да попълните формуляр за съгласие и въпросник за здравето на майката и на семейството.

Освен това ще трябва да дадете малка проба кръв, която да бъде изследвана за наличие на инфекциозни заболява- ния, вкл. хепатит и ХИВ/СПИН.

Въпреки че е малко вероятно, ако някое от изследванията покаже положителен резултат, Вашият лекар ще Ви се обади и ще Ви посъветва какво да направите.

Какво трябва да направя, ако реша да даря кръв от пъпна връв?

За да дарите кръв от пъпна връв на обществена банка, трябва да обсъдите решението си със своя лекар или акушерка.

Не всички болници и клиники могат да участват в системата за даряване за обществено ползване. Трябва да се допитате до съответния здравен орган или до лекаря или акушерката за националния или регионален списък на включените центрове. Имайте предвид също така, че всички нацио­нални и регионални здравни центрове имат различни протоколи за събиране.

Можете да се запишете като дарител между 28-та и 34-та седмица на бре­менността си (макар че някои болници приемат дарения и в последния
момент). Повечето банки за кръв от пъпна връв и болници се нуждаят от няколко седмици преди раждането, за да проверят медицинската Ви история и дали отговаряте на условията за даряване. Ще Ви е нужно и съдействи­ето на личния лекар.

След като пристигнете в болницата, напомнете на акушеро-гинекологич- ния екип, че искате да дарите кръвта от пъпната връв.

Колко струва съхраняването на кръв от пъпна връв?

Разходите за банкиране за общест­вено ползване се поемат от здравната система. Ако родителите решат да дарят кръв от пъпната връв, процеду­рата ще бъде безплатна за тях.

В редкия и специфичен случай на пряко дарение – когато към момента на даряване детето има брат или сестра с установено заболяване, кръвта от пъпната връв може да се съхрани в обществена банка за директно използ­ване от съответния брат или сестра. В повечето европейски страни разходите по банкирането в такава ситуация се поемат от обществената здравна

система.

Цените на частното съхранение за семейно ползване се различават в зависимост от държавата и банката. Цените варират между 900 и 2400 евро и включват такса за съхранение за определен брой години. Някои банки предлагат алтернативна формула – годишна такса за съхранение в размер на 50-150 евро плюс първоначалната услуга (събиране и обработване), която може да струва между 300 и 600 евро.

ОСНОВНО ПОСЛАНИЕ

Решението дали да дарите кръвта от пъпната връв на детето си е лично Ваше. Някои хора смятат, че потен­циалните ползи са твърде малко и не оправдават разхода. Други вярват, че е смислена инвестиция. Важното е да разбирате детайлите, за да можете да вземете разумно и добре осведомено решение. Надяваме се, че предоста­вената в нашата брошура информа­ция ще помогне на семействата в този процес.

обобщение:

• Банкирането на кръв от пъпна връв за обществено ползване не е свързано с разходи за родителите. То е алтруистично дарение, което може да даде надежда на пациент в нужда, включително на Вашето дете, ако някога се нуждае от трансплантация с кръв от пъпна връв;

Даряването на кръв от пъпна връв на обществени банки увеличава броя и разнообразието на единиците кръв, които могат да се ползват за пациенти от етнически малцинства или многорасови групи;

Разходите по събирането, обработването и съхранението
в банки за семейно ползване се поемат от родителите, докато вероятността тези единици кръв от пъпна връв да бъдат използвани от детето или негови братя или сестри е изключително малка;

Понастоящем няма емпирични научни данни, а само много малко клинични доводи в полза на банкирането на кръв от пъпна връв за автоложна употреба; Когато пациентите се нуждаят от трансплантация с кръв от пъпна връв, в повечето случаи причината е генетично или вродено заболяване. Изменените гени обаче може да присъстват и в кръвта от пъпната връв на детето, което означава, че тя не би била безопасен източник на трансплантация и е за предпочитане да се използват донорски стволови клетки;

По-големите деца и възрастните се нуждаят от трансплантиране на по-голям брой клетки от съдържащите се в една единица кръв от пъпна връв. Затова в повечето случаи, дори ако родителите са съхранили единица кръв за семейна употреба, тя не би била достатъчна за успешна трансплантация и отново ще има нужда от допълнителни единици

от обществени банки;

•   Банките за семейно ползване невинаги спазват същите строги критерии по отношение на качеството и броя на клетките като обществените банки;

•   Поради горните ограничения и рядката поява на заболявания, които се лекуват с трансплантации на стволови клетки, в целия

свят от семейни банки са освободени едва около 200 единици за трансплантация при хематологични заболявания съгласно данните в научната литература. За сравнение, чрез международната мрежа на банките за обществено ползване са извършени приблизително 35 000 трансплантации с кръв от пъпна връв от донори без кръвна връзка с пациента;

•   Понастоящем няма доказателства за ефективността на експериментални лечения, различни от трансплантацията. Затова се препоръчва семействата да подхождат предпазливо към услугите, рекламирани понякога от семейни банки за кръв от пъпна връв, включително потенциални бъдещи приложения като терапии със стволови клетки, които все още не са одобрени.

Съветът на Европа и почти всички професионални сдружения и лекари препо­ръчват банкиране на кръв от пъпна връв за обществено ползване и не

подкрепят частното банкиране на кръв от пъпна връв за детето или близките му роднини като вид„биологична застраховка”.

Даряването на кръвта от пъпната връв на Вашето дете за обществе­но ползване е най-добрата и най-ефективна възможност, тъй като тя може да осигури животоспасяващо лечение за много пациенти в нужда.

Съветът на Европа е водещата организация за защита на правата на човека на континента. Той се състои от 47 държави членки, сред които са и всички членки на Европейския съюз. Европейската дирекция по качество на лекарствата и здравните грижи (ЕДКЛ) и дирекция на Съвета на Европа. Нейната мисия е да спомага за упражняване на основното човешко право на достъп до качествени лекарства и здравеопазване и да спомага и осигурява опазването на обществе­ното здраве.